Beitrittserklärung

[x] Ja, ich möchte etwas gegen Hochwasser und seine negativen Folgen für

Menschen und Umwelt tun und trete deshalb der

Bürgerinitiative Hochwasser, Altgemeinde Rodenkirchen e.V.

Wilhelmstrasse 46, 50996 Köln

Telefon 0221-3981123, Fax 0221-9352589

als ordentliches Mitglied bei.

Ich zahle folgenden Jahresbeitrag (bitte ankreuzen):

ƒ pro Person 30,00EUR

ƒ Schüler, Studenten, Arbeitslose, Rentner 15,00EUR

ƒ pro Familie/Körperschaft 50,00EUR

Vorname: _____________________ Familienname: ___________________

Straße und Hausnummer: ___________________________________________

Postleitzahl:___________ Ort: _______________________________________

Tel.: _________________________ Unterschrift: _____________________

Geburtsdatum: ____.____.________ weiblich ƒ männlich ƒ

Bei Familienmitgliedschaft treten folgende Personen zusätzlich bei:

Vorname: ______________________ Familienname: ____________________

Geburtsdatum: ____.____._________ weiblich ƒ männlich ƒ

Unterschrift: ______________________

Vorname: ______________________ Familienname: ____________________

Geburtsdatum: ____.____._________ weiblich ƒ männlich ƒ

Unterschrift: ______________________

Vorname: ______________________ Familienname: ____________________

Geburtsdatum: ____.____._________ weiblich ƒ männlich ƒ

Unterschrift: ______________________

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Einzugsermächtigung

Ich ermächtige Sie hiermit, den angegebenen Jahresbeitrag bis auf Widerruf von meinem Konto einzuziehen.

Das spart Verwaltungsaufwand und der Beitrag steht dem Verein rechtzeitig zur Verfügung.

Meine Bankverbindung:

Kontonummer: ______________________ Bankleitzahl: ______________________

Geldinstitut: ____________________________________________________________

Datum und Unterschrift: __________________________________________________

Bitte ausdrucken und zufaxen, oder per Brief an oben stehende Adresse